נכון שריצה לא הורסת את הברכיים, אבל היא בהחלט עשויה לגרום לכאבים ומגבלות (רובן זמניות), בעיקר כאשר היא מבוצעת באופן תחרותי וסרגל המאמצים אינו מאוזן. התחלנו עם כאב ברך קדמי, גורמי הסיכון, והטיפול האופייני. נמשיך לכאבי ברך צדיים שרבים ממהרים מדי לאבחן אותה כ-ITB או בכינוי הקליט יותר “ברך רצים”.
מאת: ניר קריגר
כאב ברך צדי
“כואב לך בצד החיצוני של הברך? אחי היה לי את זה… זה ITB! תתגלגל קצת על גליל ויעבור!”… נכון שאחד מהגורמים לכאב בצד הברך הוא הרצועה הידועה לשמצה, ה-ITB ומכאן בא הכינוי “ברך רצים”, אבל לכאב באזור הזה ישנם גורמים מגוונים לבעיה (ואגב, לחלק מהן גליל אפילו יכול להזיק). זה לא רק ITBS. בכתבה הבאה נציג לכם 4 סוגים שונים של פגיעות שיכולות לגרום לכאבים באזור ונדבר מעט על השיטות לפתרונן:
הצטרפו חינם לניוזלטר התכנים האיכותיים שלנו:
מאשר משלוח פרסום ועדכונים
1. פגיעה פרקית
הצטרפו חינם לניוזלטר התכנים האיכותיים שלנו:
כשמסתכלים על כאב סביב מפרק, הבדיקה הראשונית מתמקדת בניסיון להבין האם הכאב נובע מהמפרק עצמו או מגורמים שנמצאים מחוץ למפרק. תחושות אופייניות לפגיעה פרקית הם תחושה של חופש במפרק, תפיסות במפרק, וכאב ביישור או כיפוף בטווחי הקצה.
פגיעה טראומטית- גורמים תוך פרקיים מוגדרים כאלמנטים פסיביים במפרק כגון רצועות, סחוס ומפרק. על פי רוב הגורמים התוך פרקיים מושפעים ונפגעים בתנועה “טראומטית” של המפרק, כלומר תנועה מהירה ולא נשלטת שנגרמה למפרק. סיפור של תאונה, נפילה, נחיתה לא טובה, ושינוי כיוון לא מוצלח במשחקי כדור או ספורט מגע הם רקע מתאים לפגיעה כזו.
אותו מטופל שחווה פגיעה כזו יוכל לרוב לשייך בקלות את הכאב ל”תנועה לא טובה”. לפעמים יצטרך לעצור את הפעילות באותו הרגע ולפעמים ירגיש שינוי מהותי לאחר סיום הפעילות או בבוקר שאחרי.
פגיעה טראומטית מתאפיינת לעיתים בנפיחות, חום, וכאב חד וממוקד. תנועה ספציפית יכולה להגביר את הכאב באופן ניכר.
פגיעות על רקע ניווני– אלה הן תוצר של פגעי הזמן ובעלות מאפיינים פחות חריפים באופיים מפגיעה טראומטית בד”כ. גם דלקות פרקים על רקע ניווני או ראומטי יכולות לעורר כאב בצד הברך אך הן מעט שונות מפגיעות ריצה וספורט.
גורמים לכאב בצד החיצוני של הברך
א. פגיעה במניסקוס – ה ITB יכול לגרום לכאב להיות סמוך מאוד למקור הכאב במניסקוס ולכן סיפור הרקע עשוי לכוון אותנו באבחון בצורה טובה יותר מאשר מישוש המקום הכואב. שלילת המאפיינים הספציפיים למניסקוס גם הם יכולים להוריד את החשד לפגיעה כזו. סיפור רקע של תנועה לא טובה, סיבוב הברך, קליק ולאחריו תחושה מאוד לא נעימה שנמשכת אחריו, כאבים בכיפוף עמוק של הברך- למשל מתיחה של ה4 ראשי כולן יכולות לרמז על פגיעה במניסקוס.
זוהי הפגיעה הפרקית הנפוצה ביותר. המניסקוס הוא מבנה של שתי טבעות בברך שמייצב וממרכז את התנועה בין עצם הירך לבין עצם השוקה. למניסקוס יש גם תפקיד תחושתי אשר מאפשר תגובות ייצוב ושליטה שריריות, ולכן לעתים יש לאמן את תגובות השרירים לפעול מחדש לאחר פגיעה במניסקוס.
פגיעה במניסקוס הלטרלי (שנמצא בצד הברך) נפוצה פחות מפגיעה במניסקוס המדיאלי אך בהחלט יכולה לייצר כאב דומה לכאב של ITBS.
ב. פגיעה ברצועות או בסחוס – פגיעות פרקיות נוספות בצד הברך יכולות להיות פגיעה ברצועה הצידית החיצונית (LCL) פגיעה ברצועה הצולבת (ACL\PCL), וחבלה בסחוס הפרקי.
סיפור רקע של כאב חד שהחל לאחר “תנועה לא טובה”\סיבוב הברך\נפילה או מכה חיצונית הוא המאפיין העיקרי בפגיעות פרקיות וניתן הגיע לאבחון ברור יותר באמצעות בדיקות הדמייה כגון אולטרה סאונד ו-MRI. לאחר האבחון חשוב לקבל חוות דעת מאורטופד ופיזיותרפיסט. הגישה המועדפת לטיפול במצבים כאלה הם תחילת טיפול באמצעות פיזיותרפיה והחלטה על המשך הטיפול על פי התקדמות השיקום השמרני. במצבים מסוימים הפיזיותרפיה המוקדמת תהווה בסיס טוב יותר לתוצאות הניתוח ובמצבים אחרים ימשיך הטיפול עד לשיקום מלא וחזרה לספורט.
פגיעה עצבית
כאב ממקור עצבי מתאפיין בתחושות של שריפה\דגדוג\עקצוץ\ירידה או הגברה בתחושה באזור ספציפי. לעתים יופיע בסמוך לכאב גב תחתון כאשר מדובר באזור האגן והרגליים.
מסלול העצבים התחושתיים שיורדים מכיוון הגב התחתון לאורך הרגל יכולים לעבור ממש בצד הברך. הם מכונים דרמטומים. הכאב העצבי נובע בדרך כלל מלחץ על שורש העצב בעמוד השדרה, בדרך כלל פריצה או בלט דיסק, ואז מסלול הכאב יעבור לאורך האזורים שעליהם אחראי העצב. בתמונה המצורפת ניתן לראות את מסלולי התחושה אשר מגיעים מהגב. המסלול שעובר בצד הברך ועלול לעורר שם תחושת כאב מגיע מהעצב המותני מספר 5- או בקיצור L5.
ייתכן גם לחץ על העצב לאורך המסלול שלו לאחר שהוא מתמזג עם עצבים אחרים (עצב פריפרי), וממשיך לכיוון האזורים שאותם הוא מעצבב, בדרך כלל הלחץ יגיע מאזור הישבן ומשרירי הרגל. במקרה של לחץ על העצב על ידי שרירי הישבן, מסלולי הכאב מעט שונים, ועל פי “מפת הכאב” ניתן לזהות איזה עצב עובר לחץ ומהם המקורות האפשריים להפעלת הלחץ.
בחלק הצדי של הברך על פי התמונה הבאה ישנם שניים- שלושה צבעים, כלומר הלחץ על העצב יכול להגיע משניים-שלושה אזורים שונים. ישנן מספר אפשרויות למפת התחושה של עצבים פריפרים ולכן 3 דמויות מופיעות בתמונה מטה.
לחץ על עצב מקושר עם מושגים מפחידים כמו פריצת דיסק וסאיטיקה או אישיאס. ניתן לומר כי פגיעה כזו בהחלט לא נעימה אבל ברוב המצבים עוברת תוך תקופה של מספר שבועות עד חודשים בודדים.
מצבים שחשוב לאבחן ולטפל בהקדם הם תסמינים של פגיעה בשליטה על סוגרים (בריחת שתן או צואה) וירידה משמעותית בכוח בצורה שלא משתמעת לשתי פנים. אבחון עצמי אינו מומלץ ויש לגשת לפיזיותרפיסט ו\או אורטופד ו\או נוירולוג לאבחון מדויק ומשם לטיפול המומלץ. בכל מקרה מנוחה מוחלטת אינה מומלצת וחשוב להישאר פעילים ברמה בינונית עד מתונה עד להמלצות של בעלי המקצוע.
פגיעה ברקמת חיבור – ITB
האפשרות השלישית והעיקרית היא שכאב הברך הצידי נובע מרצועת הITB. מהי הרצועה הזאת (Ilio Tibial Band), והאם היא באמת רצועה? ואולי בעצם הכאב אינו נובע מהרצועה עצמה?
הITB היא בעצם עיבוי של “יריעה” העוטפת את שרירי הירך בעיקר בצד החיצוני של הירך, ומתחברת מצד אחד לאזור עצם האגן (ILLIOM), או נכון יותר לשרירי האגן והירך- Gluteus maximus & Tensor fascia lata ומצד שני לGrady’s tubercle- נקודה בולטת על גבי עצם הTibia שכנראה קרויה על שמו של מי שגילה אותה…
זוהי לא רצועה טיפוסית שמתחברת לשתי עצמות שונות, מכיוון שהיא בנויה למעשה כמו גיד- מצד אחד מתחברת לשריר ומצד שני מתחברת לעצם. אם כך אולי האבחנה הנכונה היא טנדינוזיס של הITB?
גירוי של גיד בד”כ נובע מעומס גבוה על רקמה ספציפית. מכיוון שגיד הוא המשך של שריר, עלינו להסתכל על המבנה כיחידה תפקודית אחת. אם “המושך בחוטים” הוא השריר, עלינו לנסות לשנות את העומסים המופעלים על השריר עד למצב בו יצליח להתמודד בצורה טובה (ביציבות, בשליטה מלאה בתנועה, בקצב מגוון ומשתנה, וללא כאב) עם העומס.
מכיוון שפעילות עם אימפקט מנצלת ברמה גבוהה יותר את התכונה הקפיצית של רקמות החיבור, ורקמת החיבור היא זו שנפגעה, עלינו להפחית את האימפקט ולהעביר את העומס לרקמת השריר ולוודא שהוא לא רק חזק, אלא גם “חכם”, כלומר מסוגל לבצע משימות שדורשות תיאום ושליטה. משימות התיאום והשליטה מופקדות בעיקר על המוח וזה מעביר פקודות לשריר. מסיבה זו החלק העיקרי בשיקום נקרא תרגול נוירומסקולרי (שריר- שלד).
אנחנו גם יודעים היום שגיד שעובר פגיעה במבנה, “נהנה” מבנייה טובה יותר ומהירה יותר באמצעות עומס מתון, כך שאנחנו מקבלים כיסוי יחסית מלא לשיקום הפציעה באמצעות תרגילי כוח ושליטה בתנועה.
ישנה סברה נוספת שהכאב אינו נובע מהגיד אלא מרקמה שומנית בצד הברך ומתחת לרצועה ש”נצבטת” על ידי הITB. כל זה אינו משנה את הצורך בתרגול נוירומסקולרי כפתרון העיקרי לשיקום מהפציעה.
אמצעי נוסף שעשוי להקל ולזרז את תהליך השיקום הוא חבישת ספורט באמצעות טייפ קשיח, אשר עשויה לשנות מעט את זווית האחיזה והמעבר של הITB בברך ומכאן להשפיע לטובה.
כאב מושלך, או כאב מיופציאלי
תסמונת הכאב המיופציאלית היא תסמונת שמתארת כאב שמתבטא באזור מסוים, בד”כ מופיע בצורה של כתם וכאב מסוג “לוחץ”, אשר מקורו בשרירים שעשויים להיות מרוחקים מהנקודה שבה מופיע הכאב. השם המוכר יותר הוא נקודות הדק (trigger points).
התאוריה מתייחסת לאזור מסוים בשריר אשר עובר עומס גבוה משיכול לעמוד בו ובשל כך נוצר “משבר חמצן” שמוביל לנוקשות מקומית, הגבלה בטווח התנועה, ירידה בתפקוד ותגובות השריר, וכן כאב שמופיע בעצמה רבה כאשר לוחצים על אותו אזור וכן השלכת כאב לאזור מרוחק.
תופעת ההשלכה נובעת ככל הנראה מערבוב מידע תחושתי במסילות העצבים התחושתיות אשר עולות למוח ומכאן לתחושות כאב מתעתעות שכאלה. עם זאת, ישנם דפוסים די שכיחים של השלכת כאב ומטפל מיומן יוכל לזהות מקורות אפשריים לגרימת הכאב. לאזור החיצוני של הברך יכולים להשליך כאב מספר שרירים: ביניהם שרירי הישבן, הירך הקדמית והאחורית, שרירי השוק הצידיים ואחרים.
על מנת לזהות אם מדובר בפגיעה כזו, יש לשלול את הפגיעות האחרות, לזהות ירידה בתפקוד ספציפי של שריר, ולנסות להפיק במישוש את הכאב שחש הרץ בעת פעילות.
לצד ראיות רבות לקיומן של נקודות הטריגר והשימוש הרחב באבחון ובטיפול בכאב על ידי רופאים, ופיזיותרפיסטים, התיאוריה זוכה להתנגדות רבה בקרב חוקרי כאב בעיקר בשל הקושי בהוכחת קיומן, אשר תלויה במיומנות הבודק.
ברמה האישית, לרוב המטופלים שסובלים מכאבי שריר- שלד, לרבות “ברך רצים” תהיה מעורבות של כאב ממקור מיופאציאלי, וההתייחסות בטיפול תהיה בהתאם. עיסוי ודיקור מערבי הן טכניקות טיפוליות מקובלות לכאבים ממקור כזה, ומבוצעות על נקודות הטריגר שנמצאות כאמור בשריר ולא ברצועה. לכך חשוב מאוד להוסיף תרגול להחזרת התפקוד המלא לשריר.
עיסוי על הרצועה עצמה נמצא כלא יעיל (ויש שיגידו גם מזיק) להחלמה, מכיוון שגירוי של רקמה חיבור באמצעות עיסוי קצת מדמה את המנגנון שמעורר את הכאב- דחיסה שלו כנגד העצם, ובכל מקרה, הרצועה קשיחה כל כך שלא ניתן לשנות את צורתה ו”לרכך” אותה באמצעות גליל ספוג, גם אם הוא קשיח.
חשוב לדעת כי בתסמונת כאב מיופציאלית הכאב לעיתים מגיע ממקורות שונים ויכול גם להגיע ממקור אחד ולהתבטא במקומות שונים: נקודות טריגר שנמצאות בשרירי הישבן, הירך הקדמית, הירך הצידית והשוק הצידי- כולן יכולות לשלוח כאב לכיוון צד הברך. אותן נקודות יכולות לשלוח גם כאב לאזורים אחרים לגמרי ובשל כך קשה כל כך לזהות ולטפל בהן ובבעיות שהן יוצרות. אבחון על ידי פיזיותרפיסט יכול למקד את המקור העיקרי לכאב, ומכאן הטיפול והדרך להחלמה כבר קצרה יותר.
מאת: ניר קריגר
נרשמת כבר לקבלת מגזין הריצה של ישראל – חינם?
הצטרפו חינם לניוזלטר התכנים האיכותיים שלנו:
