לדעת להקשיב ללב – הכל על דום לב של ספורטאי סבולת

אני רק בן 38, ומתוך מודעות או מתוך הכחשה נוטה לחשוב שלי – ולחברים בגילי – זה לא יקרה. לפחות לא בשני העשורים הקרובים. אבל אז אתה שומע על כדורגלן בכיר, יותר צעיר מאיתנו ויש להניח שגם בכושר קצת יותר טוב, שהתמוטט לפתע פתאום באמצע משחק כדורגל. אז מה הולך פה בעצם? איך אפשר למנוע את זה? לאילו סימנים צריך לשים לב?

כדי לתת קצת תשובות לעצמי, ולכם, קבעתי שיחה זריזה עם ד"ר אריה שלו מעומר. שלו הנו קרדיולוג בכיר בביה"ח סורוקה, רוכב אופני שטח ותיק בקבוצה שלנו בנגב וחבר נפלא. הוא התחיל את דרכו בעולם הרפואה כחובש בצה"ל (כמו עבדכם הנאמן, אבל שם זה נעצר), סיים לימודי רפואה באוניברסיטה העברית ולאחר מכן התמחה בקרדיולוגיה בסורוקה. ההתמחות הספציפית שלו הנה בדיקות הדמיית לב (כגון CT ו-MRI) שנועדו בין השאר לגלות גורמי סיכון לדום לב, כך שהוא האדם המושלם מבחינתנו כדי ללמוד כיצד להקשיב ללב. אגב, זו לא הפעם הראשונה שאנחנו עוסקים בזה וכבר ראיינו כאן את אחד העמיתים של אריה, אך לאור המאורעות האחרונים רצינו לשמוע נקודת מבט של קרדיולוג שהוא גם רוכב וכן להתעדכן בעיקר במה שנוגע למניעה.

ד"ר אריה שלו בסמרתון 2021

בוא נתחיל מהבסיס, מה בעצם קורה ללב שלנו בשעת מאמץ ממושך?

בעת מאמץ,, כגון רכיבת אופניים בסגנון אפיק (שלו כבר השלים 5 אפיקים מלאים, שני חצאי אפיקים ו-3 סמרתונים, לצד אינספור תחרויות קצרות יותר, אז הוא יודע על מה מדובר), הלב נדרש להגביר תפוקה, דבר שמתבצע על ידי עלייה בדופק ובעוצמת ההתכווצות של שריר הלב. הדבר מתאפשר באמצעות הפרשה של חומרים שונים, כגון אדרנלין, וע״י התרחבות של העורקים שעוטפים את שריר הלב ומספקים לו דם, העורקים הכליליים. מה שקורה בחלק לא מבוטל של המקרים המצערים של דום לב באמצע פעילות ספורטיבית זה לא שהלב פתאום מתעייף או נמאס לו ולכן הוא מפסיק לפעום, אלא שנגרמת הפרעה חדה בעורקים הכליליים ומתרחשת ירידה באספקת הדם לשריר הלב עצמו, מצב הקרוי אוטם שריר הלב. במצב כזה שריר הלב עלול, עקב הירידה החדה באספקת דם מחומצן, לפתח הפרעת קצב קטלנית הקרוייה "פרפור חדרים", כלומר דופק מהיר מאוד (בערך 300 פעימות לדקה) ולא יציב כאשר חדרי הלב למעשה מפסיקים להתכווץ, מצב שגורם לאובדן הכרה תוך שניות ספורות. מצב זה נקרא דום לב.

למה שהדם יפסיק להגיע ללב ככה פתאום באמצע החיים?

המחקרים מראים שעד גיל 35 מרבית המקרים של דום לב יתרחשו כתוצאה ממום מולד בשריר הלב, או מחלה גנטית הקשורה בהפרעות קצב. אלו מצבים המופיעים לעתים עם תורשה משפחתית. לחילופין, הגורם להפרעת הקצב הקטלנית הינו צלקת בשריר הלב אשר נוצרה מדלקת שהיתה שם בעבר (מיוקרדיטיס). אחרי גיל 35 הסיבה המובילה לדום לב הינה טרשת בעורקים הכליליים.

טרשת עורקים? לספורטאים?

"כן, טרשת עורקים הנה תופעה נפוצה באוכלוסייה, גם אצל ספורטאים, אלא שאצלם הטרשת בדרך כלל יציבה יותר (תיכף נסביר מה זה אומר – א.א.ל.). עם הגיל עשויה להתפתח אצל רובנו טרשת עורקים מסוימת, אבל היא מתרחשת בתדירות גבוהה יותר ומהירה יותר אצל אנשים עם היסטוריה משפחתית, יתר לחץ דם, סוכרת, כולסטרול גבוה ועישון. יש קשר הדוק בין תזונה ואורח חיים לבין טרשת בכלי הדם.

רגע לפני שניגע בתזונה ואורח חיים, מה הקשר בין טרשת עורקים לדום לב פתאומי?

הטרשת הינה תהליך דלקתי המתפתח לאורך שנים בדופן כלי הדם וגורם להיצרות הדרגתית של חלל כלי הדם. בזמן מאמץ כלי הדם הכליליים אמנם מתרחבים על מנת לספק יותר דם ללב, אולם כאשר ההיצרות משמעותית מספיק, האדם עשוי להרגיש כאב בחזה בזמן מאמץ, החולף במנוחה ונובע מאי יכולת של כלי הדם לספק לשריר הלב את הדרוש לו. במצבים כאלו, בדיקות מקדימות כמו מבחן מאמץ, רצוי משולב עם הדמיה כמו אקו במאמץ או מיפוי לב, יאתרו את הבעיה.

עם זאת, אוטם שריר הלב ודום לב עשויים להיגרם בפתאומיות בחלק לא מבוטל של המקרים, אפילו מהיצרות קלה בלבד של חלל העורק, כזו שאינה ניתנת לגילוי מוקדם ע״י מבחן מאמץ, מכיוון שעד אותו רגע לא היתה הפרעה ממשית לזרימת הדם. סל שלם של גורמים, כולל מאמץ חריג, עשויים לגרום לקרע בטרשת שבדופן כלי הדם, הגוף מזהה את הקרע כפצע ומערכת הקרישה מתגייסת לייצר קריש דם. עבורנו זה מצב קטלני, מכיוון שנגרמת חסימה מהירה ומיידית של כלי הדם הכלילי, ירידה חדה באספקת הדם ללב, וכאמור, סיכון להתפתחות דום לב. מצב של מעבר מ 0 ל 100 תוך דקות בודדות.

ניתן לומר שגם אצל ספורטאי סיבולת ותיקים ניתן בהחלט לראות טרשת בעורקים הכליליים, אך זו לרוב הרבה יותר יציבה, כלומר לא נוטית להיקרע, ולכן הסיכון שלהם למעשה נמוך יותר, אבל עדיין קיים. 

אך אם אין טרשת זה פשוט לא יכול לקרות, נכון?

נכון מאוד, מעל גיל 35 זו הסיבה היסודית והנפוצה לדום לב פתאומי. עם זאת, יש מקרים חריגים של ספורטאים שמתאמנים בעצימות גבוהה מאוד לאורך שנים בספורט סיבולת, כמו אופניים, ואצלם אנחנו כן רואים שיש איזשהו שינוי במבנה שריר הלב עצמו ואף עיבוי של דפנותיו. הבעיה היא שהמחקר בתחום עדיין צעיר כי התופעה של עשרות אלפי מתאמנים בתחומי הסיבולת השונים, ובפרט אנשים שמתחילים להתאמן בגיל מבוגר, הנה חדשה יחסית. 

ככלל מתייחסים לספורט כמעין עקומת פעמון, כלומר ככל שתעסקו יותר בפעילות ספורטיבית, הסיכון לארוע לבבי הולך וקטן, עד אשר מגיעים לאזור האקסטרים, של פעילות בעצימות גבוהה מאד ואימונים תכופים מאד. כאן המדע כבר אינו חד משמעי, וצריך להבדיל בין תתי אוכלוסיות, בין סוגי הספורט (מקצועני, תחרותי או חובבני), לבדוק האם קיים רקע של מחלת לב תורשתית או נרכשת (כמו טרשת עורקים). במצבים כאלו, של מחלת לב ידועה, ההמלצה החשובה ביותר הינה לקיים דיון מעמיק ופתוח בין הספורטאי לרופא, לגבי הסיכונים הכרוכים בסוג ספורט מסויים ובמידת העצימות שניתן לבצע. 

אז איך אפשר לדעת איפה אני על הפעמון ולהיזהר מראש?

הרי לפחות אלו מבינינו שמשתתפים בתחרויות, כמוך וכמוני, נבדקים פעם בשנה. זה לא מספיק?

בדיקות המאמץ השגרתיות (ארגומטריה / אקג במאמץ א.א.ל) שכל ספורטאי שמתחרה נדרש לעשות הינן סבירות ונועדו לסנן אוכלוסיות גדולות ולאתר היצרויות משמעותיות מאד בעורקים, אבל אינן מספיק רגישות ויכולות לאתר רק חלק קטן מהאנשים שלבסוף ילקו באירוע לבבי, חלילה. אדם יכול לבצע מאמץ ניכר ולעבור מבחן מאמץ בהצלחה, גם אם ישנן היצרויות של 50% מחלל העורק הכלילי, כך שבדיקת המאמץ הרגילה לא תגלה את ההיצרות, אשר עלולה להתפרץ ולגרום לאוטם שריר הלב במהלך המאמץ הגדול הבא, ולהוביל לדום לב.

חשוב לציין כי עקב המודעות הגוברת לפעילות גופנית אנו רואים היום הרבה אנשים שנכנסים לספורט עצים בגיל מבוגר יחסית, ומרב התלהבות לא מבצעים זאת תחת בקרה או בהדרגתיות. אני מציע להם להיכנס מאוד מאוד בזהירות לתחום, לבדוק האם יש להם סיפור רקע של מחלת לב במשפחה, גורמי סיכון, מוות פתאומי של קרוב משפחה וכדומה. זה לא אומר שאסור להם לעסוק בספורט עצים, אבל חשוב להיות מודע, לבצע בדיקות מקדימות לפי הצורך ולהתייעץ עם רופא. בחלק מהמקרים, בייחוד באנשים עם גורמי סיכון למחלה בעורקים הכליליים, יתכן ויומלץ לאדם לעבור בדיקת CT ללא הזרקה של חומר ניגוד, שנקראת Calcium Score. בבדיקה הזו ניתן לדעת אם יש מוקדים של הסתיידויות בעורקים הכליליים, שלמעשה מייצגים תהליך של טרשת. בדיקה כזו מסייעת לנו לאבחן טרשת בשלב מוקדם יחסית, ולשקול התחלה של טיפול תרופתי, שמאט את התקדמות הטרשת.

לא מספיק שינוי באורח החיים ובתזונה?

אין ספק ששינוי אורח חיים, ירידה במשקל והפסקת עישון עושים הבדל עצום. מבחינת תזונה, תזונה ים-תיכונית מסייעת לירידה במשקל ושינוי במצב שומני הדם. עם זאת, חשוב לציין כי אין הוכחה חד-משמעית ששינוי תזונתי כזה או אחר יגרום בהכרח לנסיגה והעלמות של הטרשת. עם זאת, יש מחקרים שמראים את יעילות התרופות הקיימות בצורה מובהקת. הוכח שהן מפחיתות סיכון להתקפי לב ומצילות חיים. 

ומה לגבי הגיל?

יש פרדוקס בעניין. למעשה, מי שנפטר בפתאומיות מדום לב בשל אוטם שריר הלב אלו דווקא האנשים היותר צעירים, ולא המבוגרים. הסיבה לכך היא שכאשר יש הצרה של העורקים לאורך שנים הלב מצליח לפתח מעקפים עורקיים וללב יש איזשהו מנגנון מילוט. אבל אצל צעירים עוד אין את המעקפים האלו ולכן מוות פתאומי יותר שכיח דווקא אצלם. 

ראנפאנל באינסטגרם – עקבו אחרינו!

האם יש סוג מאמץ שהיית ממליץ להימנע ממנו?

(כגון לא לעבור אחוז מסויים מהדופק המקסימלי), בפרט כשרוכבים לבד, או שאין באמת כללים בעניין הזה?

יש לנו איזו תפיסה שגויה לפיה אדם שעוסק בספורט לא ימות אף פעם, שזה כמובן לא נכון. מה שכן נכון הוא שמי שעוסקים בספורט יחיו, בממוצע יותר שנים ויותר טוב, ועל כל מקרה של דום לב בספורט שאנחנו שומעים עליו יש אלפי ועשרות אלפי מקרים של דום לב שנגרם דווקא בגלל אי-עיסוק בספורט, אבל זה לא אירוע חדשותי ולא שומעים על זה. מצד שני, זה נכון שהסיכוי לאירוע לבבי באמצע פעילות עצימה גבוה יותר, אם כבר ישנם התנאים לאירוע כזה (טרשת לא יציבה, כנ"ל). הלב בדופק גבוה, צורך הרבה יותר חמצן, מופרשים אדרנלין, הורמונים שונים וכל זה יכול לגרום לאותו קרע בטרשת בזמן פעילות גופנית עצימה. הסיכון הזה הולך ועולה עם הגיל. 

בתור כלל אצבע, ככל שמתבגרים כדאי להוריד את עצימות האימונים. לגבי אנשים שכבר עברו אירוע לבבי מומלץ מאוד שיעבדו עם מד דופק ותכנית אימונים של קרדיולוג. באופן כללי, כדאי לתחום את העומסים שעובדים בהם. הרבה אנשים בימינו מתחילים לעסוק בספורט בגיל מבוגר יחסית, וגם אם מתחילים בסרגל מאמצים נכון להרבה אנשים זה יכול להיות מסוכן בצורה מסויימת. לכן כדאי לעשות הערכת סיכונים מוקדמת לפני כן עם קרדיולוג או רופא ספורט, לברר את ההיסטוריה המשפחתית, לעשות א.ק.ג. ומבחן מאמץ. אולי גם קלציום סקור. כל שאר בדיקות המאמץ יגלו טרשת רק במצב מתקדם יותר.

בוא נניח שאנחנו כבר בתוך פעילות גופנית, יש סימנים שיגידו לנו מתי לעצור, לפני שיהיה מאוחר מדי?

אם מרגישים תחושה כלשהי של לחץ או כאב בחזה במאמץ, צריכים לדעת לעצור מייד. במידה והכאב נמשך גם במנוחה, יש להתפנות מייד לבית חולים וללכת להיבדק לפני שחוזרים לפעילות. לא להגיד "טוב, זה שטויות, זה יעבור". זה לא יעבור לבד וזה רע מאוד. צריך להבין שלא כל התקף לב מסתיים במוות פתאומי, לפעמים אדם יכול להסתובב מספר שעות ויותר מכך עם עורק חסום, וככל שהוא מגיע לטיפול מאוחר יותר כך הנזק הבלתי-הפיך ללב גדול יותר, וכך גם הסכנה שהוא יתדרדר לפתע לדום לב של ממש. יכול להיות שהכאבים רומזים לכך שהעורק מתחיל להיחסם וחלקים משריר הלב מתחילים למות, והסיכוי שהוא ישתקם הולך ויורד. 

אם הגענו, חלילה, למצב בו אחד הרוכבים בקבוצה מתמוטט, מה הדרך הנכונה לפעול?

כפי שאמרנו אם יש כאבים אז להתפנות מייד. אם מישהו כבר איבד הכרה צריך לבדוק דופק ואם אין דופק אז להתחיל עיסויים ובמקביל להתקשר למד"א (בשטח עדיף להתקשר למשטרה כי הם מתורגלים יותר בהכוונת כוחות – א.א.ל.). הדבר הקריטי זה כמה זמן יקח עד לקבלת מכת חשמל, כי יש לנו בערך חמש דקות להציל את האדם. החייאה יעילה ע״י עיסויי לב קונה עוד זמן קריטי עד שיגיע דפיברילטור, אבל לא כל החייאה מספיק יעילה לצערנו. צריך להיות ברור: אפשר לעסות עד מחרתיים באופן הכי יעיל שיש והוא לא יתעורר, רק מכת חשמל יכולה לאפס את הלב מחדש ולכן זה קריטי וצריך להגיע לדפיברילטור כל עוד הלב פועם. מכת החשמל שרואים בסרטים, שמחזירה דופק ממצב של ״קו ישר״ זה מיתוס, אין דבר כזה. גם עיסויי לב שמחזירים אדם לחיים ממצב של דום לב עקב פרפור חדרים זה מיתוס. יש לא מעט דיבור על זה שבקבוצות רוכבים צריך לרכוב עם דפיברילטור קטן שיכול בהחלט להציל חיים. יש היום מכשירים ניידים וחכמים. קצת יקרים אמנם, אבל שווים את זה.

לסיכום, חשוב לזכור, שלמרות הפרופיל הגבוה של מקרי פטירה מצערים תוך כדי רכיבה (או כל פעילות ספורטיבית מאומצת אחרת) צריך לקחת את הדברים בפרופורציות. בסופו של דבר פעילות ספורטיבית קבועה מפחיתה את הסיכון למחלות קשות (לרבות מחלות לב) ויש קשר הדוק בינה לבין הארכת תוחלת החיים (שלא לדבר על איכות החיים). או, במילים פשוטות יותר, הרבה יותר אנשים (בפער של כמה סדרי גודל) נפטרים מדום לב ושאר מרעין בישין בגלל חוסר פעילות גופנית, מאשר אנשים שנפטרים בגלל עודף פעילות גופנית. אבל על הראשונים אנחנו לא שומעים, כי זה לא חדשות ולא חריג. כך שלהפסיק להתאמן ולרכוב זו בודאי לא החלופה המועדפת, משום בחינה. אבל אם אתם מעל גיל 35, בעלי גורמי סיכון, חוויתם כאבים בחזה בעבר וכדומה, אנא, לכו להיבדק ועבדו לפי תכנית מסודרת, זה יכול להציל את החיים שלכם. 

אהרן אריאל לביא
צילום: עופר עברי לסמרתון