מפרק הברך מתמודד בכבוד על המקום הראשון בפציעות בריצה, והנתונים במחקר מראים שחלק ניכר מהרצים נפצע במהלך שנת אימונים (למרות הטענה של אשד לין, שריצה אינה הורסת את הברכיים (מישהו מאמין לו?). אז מהי פציעת ברכיים, האם היא נגרמת כתוצאה מהריצה ומה אפשר לעשות כדי להפחית את הסיכון לפציעה כזאת?
מאת: ניר קריגר
מבנה מפרק מורכב
בכתבה הקודמת סיפרתי על אדווה והכאב “שתפס” אותה בקרסול. אדווה סבלה מפציעה בגיד אכילס. הפציעה בגיד אכילס היא הנפוצה שבפציעות הקרסול אצל רצים, אבל יש עוד פציעות, אשר מקוטלגות בדרך כלל על פי המבנה שנפגע או שמייצר את הכאב. למשל פגיעה בגיד אכילס נקראת אכילס טנדינופטי, פגיעה בגיד הפיקה נקראת פטלר טנדינופטי וכן הלאה…
לפיכך, ככל שיש יותר מבנים סביב מפרק מסוים, ישנן יותר אבחנות אפשריות ולכן האבחון מורכב יותר ודורש ממני כפיזיותרפיסט הליך של:
- העלאת אבחנות רלוונטיות לסימנים והסימפטומים שמציג המטופל.
- פסילת אבחנות שנבדקו על ידי מבדקים שמעוגנים בספרות כמהימנים (וביניהן בייחוד אבחנות שמוגדרות כמסכנות חיים או בעלות סיכון לפגיעה ארוכת טווח).
- חיזוק וביסוס אבחנה שנמצאה חיובית על ידי מבדקים מהימנים.
אני משתדל להיות מעודכן במבדקים הטובים ביותר לאבחון של כל פציעה ומקפיד להפנות לגורם אחר (כגון רופא אורטופד\נוירולוג, פיזיולוג או פיזיותרפיסט אחר וכדומה) במידה ואני רוצה לבסס את האבחנה שלי, או לשלול אבחנה במידה והמידע הזה לא ברשותי, כמו למשל צילום MRI במידה ואני חושד בפגיעה משמעותית במבנה כלשהו.
הברך היא מבנה מורכב יותר מהקרסול מכיוון שישנם הרבה גורמים (גידים, רצועות, מפרקים, סחוסים ועוד) שמעורבים בתנועה שלה.
מדוע ברכיים כואבות בריצה?
אשד ענה יפה על השאלה האם ריצה הורסת את הברכיים – בעיקר בהיבט המפרק והסחוס המפרקי, אבל לא ענה למה ברכיים כואבות בריצה?
הרס מתייחס למבנה, כלומר משהו שהיה ואיננו עוד בצורתו המקורית. תהליכי הרס ובנייה מתרחשים בגוף כל הזמן, וגורם העיקרי לשינוי היחס בין בניה והרס (לטובת ההרס) הוא הגיל. עומסים קיצוניים משפיעים לרעה גם על המבנה. עומסים מדודים מעודדים בניה ולכן ישנם ממצאים המעידים שמבנה המפרק של רצים לעתים אף טוב יותר מכאלו שלא מבצעים פעילות גופנית למשל.
אבל בפועל אנחנו מוצאים ששלמות המבנה אינה מצביעה כלל על כאבים או פגיעה ביכולת התפקוד! כלומר, נזק למבנה, או לא נזק- העיסוק המתמיד שלנו בתיאוריית “כואב לי, כנראה שמבנה הברך שלי נפגע” הוא מיותר על פי רוב.
אז אילו פציעות בכל זאת מופיעות באזור הברך בקרב רצים? על המקום הראשון מתמודד הסינדרום הבא, ששמו מתאר בפשטות את מה שהמטופל מתלונן עליו.
כאב ברך קדמי – המקרה של שי
מוכר גם בשם “כאב פטלופמורלי”. זו אסופה של כאבים שמתבטאים באזור המפרק שבין הפיקה לעצם הירך, ויכולים להופיע על רקע מגוון. שי הגיע אלי עם כאב בצד הפנימי של הפיקה ברגל ימין, כאב לא מאוד ממוקד, מטייל לפעמים לאזורים סמוכים. הכאב הופיע בתחילת הריצה ובסופה, כשהחלק האמצעי של הריצה היה כמעט ללא כאב. בפעילויות השונות לאורך היום לא חש בכאב מלבד בירידת מדרגות.
שי, בן 42 עו”ד, רץ חצי שנה לאחר שהחליט לשנות קצת אורח חיים ולהתייחס ברצינות לבריאותו. הפעמון צלצל לו בראש כשראה שחבר למשרד אושפז ועבר צנתור, והחבר צעיר ממנו… הוא התחיל לעשות הליכות בשילוב ריצה, קרא קצת ברשת על תכניות אימון למתחילים, והתקדם להפתעתו מהר וגילה שהוא ממש נהנה מזה ומרגיש טוב. לאחר שלושה חודשים החלו מיחושים באזור הירך הימנית, שהלכו והתגברו עם הזמן. הוא החליט להגיע לטיפול כעבור חודשיים בהם ניסה לנוח שבוע שבועיים ולחזור בהדרגה לריצה אך הכאבים הופיעו בכל פעם שניסה לרוץ.
הצטרפו חינם לניוזלטר התכנים האיכותיים שלנו:
עשיתם תרגילי חיזוק לאחרונה?
בבדיקה של שי נמצא מתח שרירי מאזור הישבן והשריר ה4 ראשי- מה שיכול להתבטא באזור הפיקה. יש המכנים את התופעה של ביטוי כאב באזור מרוחק מהרקמה הפגועה “השלכת כאב על רקע מיופציאלי” או “טריגר פוינט”. הדוגמה הקלאסית לכך היא נוקשות בשריר הירך הקדמית, שמתבטאת בכאב סביב הפיקה בעת הפעלה של השריר.
כאבים כאלה מופיעים בדרך כלל כשהעומס שמופעל על שריר מסוים גבוה ממה שהוא מסוגל או הורגל לשאת. מדובר על כך שהמשקל שנושאת כל רגל בריצה הוא פי 3 ממשקל הגוף.
נקודה למחשבה: האם אתם כרצים נשאתם לאחרונה את משקל גופכם על רגל אחת ללא קשר לריצה? או פי 2 ממשקל הגוף? במילים אחרות, תרגילי כוח שמדמים תנועת ריצה כמו עליית מדרגות, סקוואט (לשבת לקום) ומכרעים יכולים לתת הכנה טובה לגוף לקראת הדבר האמיתי שהוא ריצה.
משיחה עם שי הבנתי שהוא לא מבצע תרגילי כוח, ואח”כ כשביקשתי ממנו לבצע מספר תרגילים בסיסיים כמו עליית מדרגה- ראיתי שהוא לא יציב וחייב להשתמש בתנופה כדי לעלות. בצד שמאל המצב היה טוב יותר (אבל חש עייפות בשריר לאחר זמן קצר).
תנועה עודפת
כשבדקתי שוב את היציבות שלו בתנועות כמו סקוואט ומכרע קדמי ראיתי תנועה עודפת של הברך, לכיוון הנגדי (ברך ימין נוטה שמאלה). תנועה זו באה לידי ביטוי גם בניתורים ונחיתות שונות. תנועה זו בברך היא בדרך כלל תוצר של עודף תנועה בכף הרגל (פרונציה עודפת) וקירוב או סיבוב פנימי של הירך. כשבדקתי את גיוס השרירים המרחיקים והמסובבים החיצוניים של הירך גיליתי שהם חלשים משמעותית מהכוח שמפיקים אותם שרירים בצד השני. זו ככל הנראה הייתה אחת הסיבות לתנועה העודפת בברך.
מהי תנועה עודפת?
שאלה מורכבת… אין זווית מוגדרת לעודף תנועה, אבל כאשר רצף התנועה (לצורך העניין קפיצה על רגל אחת), עצמתה, ואיכותה נפגע מתנועה עודפת במפרקים סמוכים, זו מוגדרת כתנועה עודפת. אין הכרח שתנועה כזו תגרום לפציעה אך זהו מוגדר כגורם סיכון, שיחד עם גורמי סיכון נוספים עלול לעתים להוביל לפציעה.
בטיפול ניסנו לבדוק האם גירוי מקומי בשרירי הישבן והארבע ראשי, במקרה זה בעזרת עיסוי עמוק, ישפר את יכולתו לעלות מדרגה ולנתר בצורה יעילה והתוצאות היו מאוד חיוביות. העיסוי שיפר את יכולת גיוס שרירי הישבן והפעולה שהייתה מאומצת מאוד פתאום הפכה להיות קלילה. הדרכתי את שי לגבי עיסוי עצמי ותרגול יציבות בתנועות שונות תוך שמירה על מנח ברכיים ישר יותר ולאחר מספר פגישות חל שיפור משמעותי ביכולת זו.
הנה מדליסטית אולימפית שעודף תנועה לא עוצר אותה…
עומס לא מבוקר – ואיך תדעו להימנע ממנו
בתחקיר לגבי האימונים שביצע שי הבנתי שתכנית האימון שלו היתה לא מסודרת בלשון המעטה. ברגע שחש שהוא רץ בקלות יחסית הוא התחיל לרוץ עם חברים בקצב שהיה גבוה מהקצב ה”טבעי” שלו ולעתים נסחף לריצה ארוכה במיוחד ביחס למה שרץ עד כה.
עומס לא מבוקר הוא אחד מגורמי המפתח לפציעות בריצה ובכלל בספורט ובחיים. מהו עומס לא מבוקר? חוסר עקביות בהעלאת נפח ועצמת הפעילות לאורך תקופת האימונים.
הכלל הקל לחישוב העומס הנכון מדבר על עליה בין 5-10% מסך הפעילות השבועי הקודם. כלומר אם רצתי 20 ק”מ בשבוע שעבר אעלה ל21-22 ק”מ בשבוע הקרוב.
תכניות אימון מורכבות יותר מחלקות את תכנית האימונים למחזורים, ומשנות את אופי ונפח המחזור לפי מטרת האימונים, היכולת הנוכחית, ונתונות לשינוי על פי ההתקדמות בפועל ותחושות המתאמן. בגדול ועל פי רוב, המחזורים מורכבים משבוע (מיקרוסייקל)> 3-4 שבועות (מזוסייקל)>תכנית שנתית (מקרוסייקל). ישנם מטרות שונות לכל מזוסייקל וכך נשמרים עקרונות ההדרגתיות, הספציפיות והגיוון שמהווים חלק חשוב בבניית תכנית אימון.
כלי חדש יחסית אך מבוסס מחקרית (נחקר בעיקר על ספורטאי רגבי ופוטבול) הוא acute:chronic work load ratio. כלי חישוב זה נותן ערך מספרי למרכיבי האימון שהם נפח אימון שבועי, נפח אימון ממוצע (חודשי) ועצמת אימון כפי שהיא נתפסת אצל המתאמן. החידוש בכך הוא שתחושת המאמץ (מדד סובייקטיבי) ונפח הפעילות משולבים ונותנים מספר שמנבא בצורה דיי מדויקת האם ניתן להעלות את עצמת האימון בשבוע הבא או לא. סרטון אשר מסביר את ‘חישוב יחס עומס העבודה האקוטי:כרוני’
3 מרכיבי התנהלות מפחיתת פציעות
- הדרגתיות – שי קיבל ממני תוכנית אימון הדרגתית ל6 שבועות והתנאי החשוב ביותר היה להימנע מריצה עם הכאב שהיה לו בברך. מכיוון שבהליכה לא היתה לו בעיה- בכל פעם שהרגיש כאב הוא היה עובר להליכה. האימון היה מבוסס על זמן פעילות (ולא על מרחק, כאשר הקצב מוגדר כקל מאוד). לאחר שהתקופה הזו עברה בשלום, הפניתי אותו למדריך ריצה מוסמך שמנוסה בעבודה עם רצים מתחילים על מנת שילווה אותו באימונים ויבנה לו תכנית שמבוקרת על ידי המדדים שציינתי קודם לכן. אימון תחת הדרכה נמצא כמפחית סיכון לפציעות בתכניות אימונים של הצבא האמריקאי (1) וכן בענפי ספורט אחרים. לכן מי שבעל סיכון גדול יותר לפציעה צריך לקחת פחות סיכון ע”י הדרכה מתאימה.
- שינה איכותית – למי לא חסרות שעות שינה?! מחסור בשעות שינה צריך להיות תמיד שיקול בהתאמת תוכנית אימון, מכיוון שתהליכי התאוששות ובנייה מתרחשים בשינה. ללא התאוששות טובה מהאימון הקודם, האימון הבא עלול לגרום ליותר נזק מתועלת.
- תזונה איכותית – ככל שהפעילות יותר אינטנסיבית דרושה התאמה יותר ספציפית ודגשים אישיים על מנת לספק מספיק אנרגיה וחומרי בנייה לגוף ולהמנע מחוסרים תזונתיים. מצבים מיוחדים כגון בעיה בספיגת ערכים תזונתיים, מחלות רקע וכדומה בשילוב עם פעילות גופנית אינטנסיבית (באופן יחסי לאותו מתאמן), צריכים לקבל יחס מיוחד- ייעוץ מקצועי על ידי דיאטן\נית קליני\ת.
בכתבות הבאות אספר על מטופלים נוספים עם פציעות אופייניות בריצה וכיצד גורמי הסיכון התאספו לפציעה שמנעה מהם לבצע את הספורט שהם אוהבים, וכיצד התמודדנו עם הפציעה שלהם עד שחזרו לפעילות מלאה.
